免责不示承保违规发生纠纷保险照赔

保险条款太专业常规理解获胜诉

    李伦军

    被保险人因患病实施了主动脉瓣置换术,在办理理赔时被告知该手术并非保险合同中约定的“主动脉手术”,遭到拒赔。湖北省潜江市人民法院审理后认为,对争议概念的理解应按照常理作出解释,判令保险公司应当向投保人支付重大疾病保险金3万元。

    2011年3月,张永苏在某保险公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险,被保险人为冯志秀,保险期为终身,保险金额为1万元。合同中对承保的二十种重大疾病的名称、定义作出了详细的解释,其中约定“主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。”合同还约定,被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病,保险公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。

    后来,冯志秀经湖北省人民医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全,医院为冯志秀行二尖瓣、主动脉瓣置换术+左心耳结扎+三尖瓣人工环形术。出院后,张永苏在办理保险理赔时遭拒,便诉至法院。

    法院审理后认为,就非专业人员而言,通常认为,主动脉瓣就是属于主动脉的范畴。从医学上来说,主动脉瓣属于主动脉的一部分,它位于左心室和主动脉之间,非专业人员难以了解这些专业知识。保险公司的业务员签订合同时,并没有作出明确说明,导致双方对该条款的理解发生争议。合同法规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。据此,法院认为,被保险人所患疾病实施的主动脉瓣置换术,属于合同约定的治疗主动脉疾病的范畴。据此,法院作出了如上判决。

    遗传疾病不承保具体哪些须告知

    余志刚唐溪

    投保人因患地中海贫血身故,其亲属向保险公司提出理赔申请,保险公司以该病属于遗传性疾病、不属于承保范围为由拒绝赔付。近日,广西壮族自治区河池市金城江区人民法院审理认为,投保人难以明了遗传性疾病的具体范围,保险公司未尽明确告知义务,判令保险公司向投保受益人给付保险金5万元。

    2008年,韦志份为其女韦素贞向某保险公司投保了医疗保险。合同约定,被保险人因患有遗传性疾病身故的,保险公司不承担保险责任。事后,韦素贞被确诊为B-地中海贫血双重杂合子。2010年7月,韦素贞因病重去世。然而,当韦志份在办理保险理赔时遭到拒赔,因双方协商未果,韦志份将保险公司告上法院。

    法院经审理认为,保险合同免责条款中表述的“遗传性疾病导致身故的,保险人不承担保险责任”条款内容,并未对属于遗传性疾病的类型或疾病名称进行具体罗列,而仅以遗传性疾病这一总称予以概括,此类专业性医学术语的使用不能让投保人明了条款的真实含义和法律后果。同时,也未有证据证明保险公司已尽到明确说明的告知义务。因此,保险合同免责条款未对原告产生效力,保险公司应承担给付保险金的义务。据此,法院根据保险法及相关司法解释的有关规定,作出如上判决。