江苏：城乡大病保险试点年内“热启动”

2013-01-24 16:10:23　http://www.chinapeace.org.cn/　来源：新华日报　

    保障范围——

    高额合规医疗费用

    大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用，可不局限于基本医保政策范围内。高额医疗费用，可以以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由各地政府确定。为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入保障范围。

     保障水平——

    实际支付比例不低于50%

    《实施意见》要求，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例由各地政府确定。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例，最大限度减轻个人医疗费用负担。

    筹资水平——

    每年不低于15元/人

    根据文件规定，资金来源是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹安排大病保险资金，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。各地可结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。在试点起步阶段，筹资标准原则上每个保障对象每年不低于15元。根据城镇居民医保和新农合的筹资标准、补偿比例等情况逐步提高大病保险筹资水平。

    创新亮点——

    向商业保险机构购买大病保险

    “向商业保险机构购买大病保险是这项工作的创新之举，这需要多部门监管。”省医改办有关负责人告诉记者，4月底前，各试点地区政府制定实施方案，报省发改委、省卫生厅、省人社厅等六部门备案。6月底前，各试点地区招标确定商业保险机构。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用；保险监管部门进行从业资格审查与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管；财政部门规范拨付流程，加强基金管理；审计部门按规定进行严格审计。

    值得关注的是，医疗机构和医疗费用的管控也是重点之一。卫生、人社部门将加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

    除了部门监管，更要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地政府相关部门将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。

    （记者 沈峥嵘 实习生 刘 慧）

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