免责不示承保违规发生纠纷保险照赔

    患病后面对高额的医疗费,很多人都会想到买份保险。然而,大多数保险公司会拒绝对已患相关大病的患者承保。不过,规定有时则会被利益扭曲。销售人员为更好的完成业绩,甚至在明知投保人患病时仍然承保。那么,日后患者索赔,法律又该如何评判?

    这样的疑问仅是医疗保险纠纷的一个侧影。随着人们保险意识越来越强,购买保险也成为越来越多人的一种理性选择。然而,我国保险市场还处于发展期,由于保险代理人的违规操作、投保人的弄虚作假、个别法律规定的模糊不清等原因,致使在理赔过程中的纠纷越来越多。

    在保险法及相关法律中,对保险人的责任有着严格的规定,其中第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。在本期案苑版的案例中我们可以看到,一些保险代理人由于未能尽到明确说明和提示的责任,在诉讼中不得不承担败诉的后果。

    保险是社会保障的重要组成部分,相关各方都应当遵约守法、坚持诚信,才能避免纠纷的发生,使其在社会保障中更好地发挥作用。

    (胡勇)

明知患病仍承保依约赔付赖不掉

    保险公司明知投保人患病却仍然承保,生病后却拒绝理赔。近日,河南省南阳市卧龙区人民法院一审判决患者胜诉,判令保险公司支付患者张某保险理赔金12万元。

    2008年底,张某患非霍奇金淋巴瘤住院治疗后出院,医嘱定期复诊。2009年10月,某保险公司业务员曹永向张某推销终身寿险并附加终身重大疾病保险险种,张某告知曹永自己曾得过病,曹永外观张某的体征后认为其符合投保条件,便将张某的情况向营业部汇报,在未详细询问并体检的情况下,为张某办理了终身寿险并附加终身重大疾病保险一份,基本保险金额为4万元。2009年11月,曹永再次动员张某办理上述保险一份,基本保险金额为8万元。2012年2月,张某患病住院,经诊断为非霍奇金淋巴瘤(WHO:外周细胞淋巴瘤,非特指型(PTCL,NOS))。2012年4月,张某出院后,依据两份保险向保险公司提出理赔申请,保险公司以张某所患疾病非初次发生为由予以拒绝。为此,张某将保险公司告上法院。

    法院审理后认为,根据保险法第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同；发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

    本案中,订立合同时,张某在向保险公司业务员曹永明确告知自己曾患疾病的情况下,曹永仍代表保险公司与张某签订了保险合同,并连续收取保险费,应认定张某已履行了如实告知义务,同时也视为保险公司放弃了拒绝承保权和合同解除权。发生保险事故后,保险公司不能再以投保人未如实告知而免除给付责任。

    此外,张某2008年所患疾病和2012年所患疾病相比,疾病名称虽相同,但2012年所患疾病,病情又增加WHO:外周细胞淋巴瘤,非特指型(PTCL,NOS),该情形应视为张某的病情有新的进展,和2008年所患疾病不尽相同。因此,张某于2012年所患疾病应当属于初次发生合同所指重大疾病的范畴。保险公司以张某所患疾病不属于初次发生合同所指重大疾病为由,拒绝承担理赔责任,理由不成立。据此,法院作出上述判决。

    法官庭后提醒保险公司应加强对业务员的管理,业务员不能出于自身利益考虑而简化投保流程,减少此类纠纷的发生。