医生眼中的“医改”

2012-08-24 10:22:51　http://www.chinapeace.org.cn/　来源：中国青年报　

    想“预约就医”省时间，家庭医生制是基础

    讲述者：复旦大学附属中山医院副院长 朱同玉

    由医疗资源分布不均导致的“看病难”，困扰着很多患者，短期内又难以扭转。而在欧美国家，由于实行预约就诊制，患者除非急诊，否则预约之后才能来医院找医生。在预约时段内，医生“如约守候”，为你提供专属服务。

    此举一可保证患者的时间不被无谓的等待“耗掉”，二能让医生提前对你的病例“做功课”，保证治疗效果，被一些人视作我国医改可供借鉴的方向。

    但在复旦大学附属中山医院朱同玉副院长看来，欧美国家能够实行预约就医制的前提，是完善的家庭医生制，“而当前，我国缺乏这个配套制度的支撑。”

    他举例告诉中国青年报记者，在欧美国家，患者在非急诊病症下，一般会先打电话给家庭医生的诊所或医院，直接预约家庭医生。过了这道“滤网”之后，需要预约专科医生的患者数，已大为下降。

    “家庭医生是全科医生，常见病、多发病甚至妇产科和小儿科，都属于他们的服务范围。如果家庭医生认为有必要，才会建议病人‘转诊’到专科医院，并出具转诊单。”朱同玉副院长说，“病人取得转诊单之后，一般才能给专科医院打电话预约就诊。”

    而在我国绝大多数地方，还没有家庭医生这道“健康守门人”，朱同玉副院长认为，这样一来，如欧美医院般的预约制，只能带来“更长时间的等待”，老百姓承受不起。

    “我去过英国的医院，他们一个B超就要预约出3个月的时间。英国人一般有自己的家庭医生，很多病症不用去专科医院，需要的话，也能承受长时间等待而不出问题。但我们国家的健康保障服务还没有达到这个标准，几个月的等待，显然是病人无法承受的。”他说。

    此外，预约就医制还须严格守时、守约。朱同玉副院长认为，这在现阶段对医患双方未必是好事，也未必能做到。

    “在欧美，如果病人想改变就诊时间，一般要提前24小时打电话变更或取消，否则仍需按标准支付医生费用。”他说，“在国内好医生资源紧张的背景下，病人如果没如约前来，浪费的不仅是他的钱，更是医生给别人看病的机会。”他记得就有医生质疑说：“病人约了不来，我等还是不等？我一天本来能看50个病人，结果只约了30个，那富余的时间不是白瞎了？’”

    朱同玉副院长认为，“求木之长者，必固其根本”，预约制要建立在家庭医生制之上。“没有这道‘滤网’，就算实行了，也是僧多粥少，恐怕会伴生变相的‘黄牛号’，甚至不及现在的排队挂号公平。”

    据媒体公开报道，家庭医生制已在上海等地率先试点，效果不错。朱同玉副院长提示，要确保这一“健康守门人”制度的持续发展，确保家庭医生的待遇是关键。

    “提高家庭医生待遇，并不是要求政府一味多拨款，而是要建立市场机制。据我了解，英国年均90%的处方药，是家庭医生开的，他们的收入非常高。如果我们的医保制度作一些改革——比如某个社区一年的医疗保险费用是1000万元，这个钱要靠家庭医生的服务去争取，谁经常做家访、谁能经常为病人提供好的医疗服务，谁的收入自然就高。通过服务的数量和质量决定家庭医生的收入，就能形成一种良性循环。”

    医患关系差，可能引导医生治病盯住“短平快”

    讲述者：北京大学人民医院胸外科副主任医生 刘彦国

    “医患关系紧张，最终受伤的是病人。因为它可能引导一些医生有意无意地‘躲避’危重病人，倾向于很保守的治疗，并且看病盯住‘短平快’。有时，可能会让治病成了‘但求无过’的表面工程、短期工程。”刘彦国医生这样概括他眼中医患对立的“毒果”。

    刘彦国医生告诉记者，医患关系不好，首先会引导一些医生“挑病人”。“当手里同时有几十个病人的住院条时，那些危重的、年纪大的、身体不好的、并发症多的、手术难度高的病人，就可能被‘婉言相拒’。”

    他表示，在一些专科医院，这种现象相对更明显，由于其本身的辅助科室不好，更倾向于接收简单的病人。“所谓‘简单’，就是手术好做的、偏早期的、病变比较小的、年龄比较轻的、身体底子好的。这样，病人能很快出院，家属高兴，医生也没有被骂、被打的危险。医患双方‘皆大欢喜’，问题是被‘挑出去’的病人怎么办？”

    让治疗变得小心翼翼，是刘彦国医生眼中的第二个“毒果”。因为“医生常常会把医疗的风险性搁在第一位，而将疗效搁在第二位，这不正常”。

    他举例告诉记者，在给肺癌病人做化疗时，如果严格按体表面积算，某种药用到150毫克，疗效是非常确切的，但150毫克显然提高了严重毒副作用的风险系数。“这时，医生会怎么选？如果医患双方很好沟通，对于毒副作用彼此有‘共担’意识，那么，肯定要首先保证疗效；但如果遇到比较‘矫情’、难以沟通的家属，很多医生会以‘不出事’为首要原则，把剂量适当降下来些。”在刘彦国医生看来，医疗的首要目的应该是疗效，“为了所谓的‘安全’而减少剂量，对病人是好是坏？难说。”

    保守不止体现在用药上，刘彦国认为，它甚至让医生对病人说话，都越来越像“外交辞令”。

    “比如放在10年前，当你肺里有个小结节时，如果有90%的把握是良性的，医生会告诉你‘没事，记得3个月后再做个CT，观察一下就行’。这对病人是极大的宽慰。”但在医患关系紧张时，越来越多的医生不再用这种“担风险”的说法了，他们会考虑到哪怕1%的可能性，把一切小概率事件都说给你听，以免被“算后账”。

    “当你检查了一大通，医生还只用‘可能是……也可能是……’的句式时，病人会怎么想？其实，医生比病人更怕‘误诊’，为了不惹麻烦，只有用排除法‘买安心’。”

    然而，刘彦国医生眼中最大的医患对立“毒果”，恐怕是治病在一些医生那里，正在变成面子工程、短期工程。

    “拿我们常做的肺癌手术举例吧。医生在给一个肿瘤病人做手术时，如果肿瘤与周围结构‘粘’得比较紧，一个职业精神比较强的医生，会非常仔细地剥离肿瘤，一定要把它切除干净。但代价是手术时间长、创伤面大，而且会增加术中大出血和术后迟发出血的风险。这时，如果病人家属不好说话，对这些副作用和风险性全然不理解、不接受，有的医生宁愿安安全全地把肿瘤剔除下来，手术时间短，病人创伤面小，术后恢复还快，病人和家属都能高高兴兴地回家。”但是，后者可能过3个月肿瘤就复发了，而前者，也许3年都不会复发。

    “3个月还是3年，对病人性命攸关。当治疗被迫成为面子工程、短期工程时，谁之过？谁受害？”刘彦国忧心忡忡地反问。

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