江苏医保付费方式改革启动 7种大病"限价收费"

    4，“一口价”的价钱是怎么算出来的？

    是通过与医疗机构“议价谈判”确定的，允许在一定范围内浮动

    记者在《江苏省部分重大疾病收费标准(试行)》注意到，此次首次试点的7个病种，每个病种都有明确详细的指导价格，包括病种的名字、项目名称、二级医院和三级医院的指导价格以及说明等等。以乳腺癌手术治疗费为例，三级医院的指导价是1.6万元，二级医院的指导价为1.2万元；而像儿童先天性心脏病，则细分为儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损等8种不同的手术项目，指导价格也因之而异。

    那么，这个指导价格是怎么计算出来的？省人社厅相关负责人告诉记者，这个价格是与医疗机构 “议价谈判”确定的，举个例子，在南京某三级医院，宫颈癌经腹手术平均花费2万元，在镇江的三级医院治疗大约1.5万元。由此可看出，部分地区的医院还略有“盈余”，不过，这类“盈余”是与按项目收费相比，而按项目收费的总额与诊疗项目数量和每个项目的具体定价相关，因此，在按病种付费机制的倒逼下，医生过去过度诊疗、过度开药的扭曲状态正向正常状况回归。

    当然，这个“一口价”并不是死的，是允许在一定范围上下浮动的。也就是说，各个市的人力资源社会保障、卫生和物价部门可在“一口价”的范围内，考虑当地经济发展水平和居民承受能力，“一口价”可允许上下浮动不超过15%的范围内确定各病种的具体价格。例如，以乳腺癌治疗费为例，三级医院的指导价为1.6万，各地可根据自己情况在1.36万到1.84万之间浮动。但是，儿童白血病及儿童先天性心脏病指导价格为价格上限，不实行上浮。

    5，限价的7个病种，医保能报销多少？

    职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%

    记者了解到，按病种付费后，参保人员的就诊流程是不变的，医保报销范围也是不变的，仍然是持卡报销。也就是说，试点的7个病种职工医保和居民医保患者实际报销额不低于医保结算价格的80%和70%，而且参保患者医疗救治时不受医疗保险“三个目录”限制，参保患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。举个例子，南京患有宫颈癌的参保职工王女士，在三级医院结算总费用1.6万，那么她至少可以报销80%，即1.28万。如果是普通结算方式，前提还要有起付线，三级医院为900元，二级医院为500元，超过部分才能纳入医保报销。

    除此之外，对于特困群体，还能享受医疗救助，此次方案明确，对符合《省政府办公厅关于加快建立和完善城乡医疗救助制度的意见》规定救助条件的参保人员，通过医疗救助力争补偿额达到医保结算价格的90%。